Gesundheitsbogen                                                               

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Gesundheitsfragen Trainingsstart_Mai2021
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Personalien                                                                                                                                     

 

Namen……………..……………………………………….                    Vornamen……..……………………………………………

 

Adresse…………………………………………………….                     PLZ / Ort……………..……………………………………..

 

Telefon…………………………….……………………….                     E-Mail……………..………………………………………...

 

Geburtsdatum………………….           R / L – Händer: …………          Beruf………………………………………………………...

 


Wie sind Sie auf KineSense gestossen? …………………………………………………………………………………………………

 

 

Haben Sie schon Erfahrung mit der Trainingsmethode? ……………………………………………………………………………….

 

 

Was erwarten Sie von diesem Training und was möchten Sie erreichen? …………………………………………………….…….

 

 

Betätigen Sie sich körperliche)? Was und wie oft pro Woche? …………………………………………………………………..

 

 

Wie schätzen Sie Ihren Lebensstil (Belastung, Ausgleich, Wohlbefinden) ein? ……………………………………..…………

 

                                                       Gesundheitsfragen

Leiden Sie zurzeit an: 

Rückenschmerzen                          Ja     /  Nein            Beckenbodenproblemen                    Ja     /  Nein    

Bandscheibenvorfällen                     Ja     /  Nein            Blasenschwäche                             Ja     /  Nein  

Nackenprobl./Schleudertrauma          Ja     /  Nein            Asthma / Bronchitis / Atemprobleme    Ja     /  Nein    

Carpal-Tunnel-Syndrom                   Ja     /  Nein            Allergien                                        Ja     /  Nein    

Fuss-, Knie- oder Hüftprobleme         Ja     /  Nein            Herzfehler/ -krankheiten                    Ja     /  Nein    

alte Verletzungen                            Ja     /  Nein            Bluthochdruck                                 Ja     /  Nein    

Verspannung/ Muskelprobl.              Ja     /  Nein            Schwäche / Schwindelgefühle            Ja     /  Nein    

Gelenkschmerzen                           Ja     /  Nein            Stresssymptome / Burnout                 Ja     /  Nein    

Arthrose / Rheuma                          Ja     /  Nein            Stoffwechselkrankheit

Krampfadern                                  Ja     /  Nein            (Schilddrüse/Blutzucker)                    Ja     /  Nein    

Kreislaufschwäche, Schwindel           Ja     /  Nein            Schwangerschaft                             Ja     /  Nein    

 

Hatten Sie vor Kurzem eine Operation, sind Sie in einer Therapie oder nehmen Sie Medikamente?     Ja     /  Nein    

Wenn obere Frage mit Ja: hielten Sie mit Ihrem Arzt/ Therapeuten Rücksprache und haben das ok?    Ja     /  Nein    

Gibt es einen anderen Grund, aus welchem Sie nicht oder eingeschränkt Trainieren sollten?                Ja     /  Nein    

Haben Sie eine Unfall- und Krankenversicherung?                                                                       Ja     /  Nein    

Für Frauen:

Sind Sie momentan Schwanger?                                                                                                             Ja     /  Nein    

Wann war die letzte Geburt:………………. Anzahl Kinder:……………..Rückbildungskurs besucht?        Ja     /  Nein    

 

Bemerkungen: ………………………………………..……………………………………………………………………….…………….

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Anmeldung

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, die AGBs gelesen zu haben und bin damit einverstanden. 
Ich habe obige Fragen wahrheitsgemäss beantwortet und bin mir meiner Situation, allenfalls eine ärztliche Abklärung in Anspruch zu nehmen, bewusst. Bei einer Veränderung setze ich meine Trainingsansprechperson darüber in Kenntnis.
Meine Aktivität im Rahmen des Angebotes von Kinesense erfolgt auf eigene Verantwortung. Ich verzichte auf jegliche Ansprüche im Schadenfall aufgrund der eigenen Trainingsausführung, bei Sachschaden sowie bei Diebstahl persönlicher Effekte. 

 

 

 

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Angebot                                                                                 Datum                                          Unterschrift